Басқарма төрағасы Д.Серікбаев атындағы ШҚТУ ректоры С.Ж.Рахметуллинаға

______________________факультетінің _________________________оқу түрінің

___курс ____________тобының студенті

_____________ жылы оқуға қабылданған
____________ жылы оқудан шығарылған

____________________________________
            (аты-жөні толығымен)
___________________________________
              (байланыс деректері)

Өтініш

Академиялық демалысқа шықты деп есептеуіңізді сұраймын

_______________________________________________________________________________
(ден саулыққа, бала тууына,ҚР ӘҚ қатарына шақырылуына байланысты)

______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ұсынамын
ДКК қорытындысы, баланың туу (бала асырап алу)  туралы куәлігінің көшірмесін,
әскери қызметке шақыру қағазы (күнін көрсете отырып)
(қажетті нұсқаны тандау)

_____________
қолы

« ____» __________ 20 ____ ж.